Báo cáo điều tra tai nạn hàng hải làm chết 01 thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2, xảy ra ngày 06/4/2019

BÁO CÁO

Điều tra tai nạn hàng hải làm chết 01 thuyền viên trên

tàu Tây Sơn 2, xảy ra ngày 06/4/2019

          Căn cứ Quyết định số 599/QĐ-TCCB-LĐ ngày 06/4/1991 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải và Bưu điện (nay là Bộ Giao thông vận tải) về việc thành lập Cảng vụ Quảng Ninh (nay là Cảng vụ Hàng hải Quảng Ninh);

Căn cứ Thông tư số 31/2016/TT-BGTVT ngày 31/10/2016 của Bộ Giao thông vận tải quy định về tổ chức và hoạt động của Cảng vụ hàng hải;

Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25/11/2015;

Căn cứ Thông tư số 34/2015/TT-BGTVT ngày 24/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về báo cáo và điều tra tai nạn hàng hải và Thông tư 39/2017/TT-BGTVT ngày 07/11/2017 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 34/2015/TT-BGTVT;

Căn cứ văn bản số 1146/CHHVN-ATANHH ngày 11/4/2019 của Cục Hàng hải Việt Nam về việc giao điều tra vụ việc 01 thuyền viên bị chết trên tàu Tây Sơn 2,

Cảng vụ Hàng hải Quảng Ninh đã tiến hành điều tra tai nạn hàng hải làm chết 01 thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2, xảy ra ngày 06/4/2019 với nội dung như sau:

Phần I

PHẦN CHUNG

I. TÓM TẮT VỤ TAI NẠN

Hồi 20 giờ 05 phút ngày 06/4/2019, tàu Tây Sơn 2 đang trên đường hành trình từ cảng Bacolod, Phi-líp-pin về Quảng Ninh, Việt Nam. Trong quá trình Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal đi đóng cửa nhà tời cẩu số 3, 4 và cửa ra vào cabin từ tầng thủy thủ ra boong chính mạn phải đã bị rơi xuống sàn hầm hàng số 4, dẫn đến tử vong. Tổn thất do tai nạn như sau:

1. Tổn thất về người: 01 người chết.

2. Tổn thất về hàng hóa: Không.

3. Về phương tiện: Không.

4. Tổn thất về môi trường: Không.

5. Ngưng trệ hoạt động hàng hải: Không.

6. Loại tai nạn: Tai nạn làm chết người.

Căn cứ Điều 4 của Thông tư số 34/2015/TT-BGTVT ngày 24/7/2015, đây là vụ tai nạn hàng hải được phân loại mức độ đặc biệt nghiêm trọng.

Vị trí thuyền viên bị nạn thực hiện công việc trước khi tai nạn xảy ra

Vị trí thuyền viên bị nạn sau khi ngã xuống hầm hàng

II. THÔNG TIN VỀ TÀU THUYỀN, HÀNG HÓA CHỞ TRÊN TÀU TÂY SƠN 2

1. Các thông số cơ bản  

2. Đặc điểm kết cấu, trang thiết bị và tình trạng kỹ thuật

2.1. Đặc điểm kết cấu của tàu Tây Sơn 2

Tàu Tây Sơn 2 là tàu biển Việt Nam hoạt động tuyến quốc tế, được thiết kế để chuyên chở hàng tổng hợp. Tàu có kết cấu 01 boong chính liên tục, có 04 hầm hàng đóng kín bằng các tấm nắp hầm hàng, mỗi hầm hàng có 08 tấm nắp hầm hàng. Ngoài ra, tàu được lắp đặt 04 cẩu đũa theo trục dọc của tàu.

Sơ đồ chung tàu Tây Sơn

2.2 Các giấy chứng nhận của tàu

Toàn bộ các giấy chứng nhận hành chính, kỹ thuật của tàu như sau:

2.3 Thông tin về hàng hóa

Tại thời điểm xảy ra tai nạn, tàu không chở hàng, chạy ballast từ Phi-líp-pin về Việt Nam.

III. THÔNG TIN VỀ THUYỀN VIÊN, LÀM VIỆC TRÊN TÀU

Định biên an toàn tối thiểu và số thuyền viên thực tế trên tàu

Theo Giấy chứng nhận định biên an toàn tối thiểu do Cục Hàng hải Việt Nam cấp cho tàu Tây Sơn 2, định biên an toàn tối thiểu của tàu là 12 thuyền viên. Từ thời điểm tàu Tây Sơn 2 rời cảng Bacolod, Phi-líp-pin đến thời điểm xảy ra tai nạn, trên tàu có 23 thuyền viên (20 thuyền viên Việt Nam, 03 thuyền viên quốc tịch Ấn Độ). Các thuyền viên làm việc trên Tây Sơn 2 có bằng cấp, chứng chỉ chuyên môn hợp lệ.

1. Thuyền trưởng

Thuyền trưởng tàu Tây Sơn 2 là ông Nguyễn Minh Tú, quốc tịch Việt Nam, sinh năm 1980, có Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn thuyền trưởng do Cục Hàng hải Việt Nam cấp ngày 20/5/2016. Ông Nguyễn Minh Tú đảm nhận chức danh Thuyền trưởng tàu Tây Sơn 2 từ tháng 11/2018. Thời điểm xảy ra tai nạn, Thuyền trưởng đang ngồi cùng Máy trưởng và Bếp trưởng trong buồng Bếp trưởng.

2. Đại phó

Đại phó tàu Tây Sơn 2 là ông Phạm Như Nhất, quốc tịch Việt Nam, sinh năm 1978, có Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn thuyền trưởng do Cục Hàng hải Việt Nam cấp ngày 06/4/2016. Ông Phạm Như Nhất đảm nhận chức danh Đại phó tàu Tây Sơn 2 từ tháng 8/2018. Thời điểm xảy ra tai nạn, Đại phó đang trong phòng nghỉ sau khi giao việc cho Thủy thủ trưởng Hà tắt điện, đóng cửa nhà tời cẩu 3, 4 và cửa ra vào cabin từ tầng thủy thủ ra boong chính mạn phải, trái.

3. Phó hai

Phó hai tàu Tây Sơn 2 là ông Phạm Văn Thắng, quốc tịch Việt Nam, sinh năm 1986, có Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn Sỹ quan boong do Cục Hàng hải Việt Nam cấp ngày 21/9/2016. Ông Phạm Văn Thắng đảm nhận chức danh Phó hai tàu Tây Sơn 2 từ tháng 5/2018. Thời điểm xảy ra tai nạn, Phó hai đang nghỉ trong phòng.

4. Phó ba

Phó ba tàu Tây Sơn 2 là ông Lương Anh Dũng, quốc tịch Việt Nam, sinh năm 1989, có Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn Sỹ quan boong do Cục Hàng hải Việt Nam cấp ngày 28/8/2017. Ông Lương Anh Dũng đảm nhận chức danh Phó ba tàu Tây Sơn 2 từ tháng 11/2018. Thời điểm xảy ra tai nạn, Phó ba đang trực ca trên buồng lái với Thủy thủ trực ca AB Trần Viết Thạnh.

5. Thủy thủ trưởng

Thủy thủ trưởng trên tàu Tây Sơn 2 là ông Trịnh Như Hà, quốc tịch Việt Nam, sinh năm 1986, có Giấy chứng nhận Huấn luyện nghiệp vụ chuyên môn Thuỷ thủ trưởng do Trưởng Cao đẳng nghề Bách Nghệ Hải Phòng cấp ngày 12/01/2015. Ông Trịnh Như Hà đảm nhận chức danh Thủy thủ trưởng tàu Tây Sơn 2 từ tháng 8/2018. Thời điểm xảy ra tai nạn, Thủy thủ trưởng đang đi về phía cabin mạn trái để đóng cửa ra boong chính mạn trái, sau khi kết thúc việc đóng cửa nhà tời cẩu 3, 4 mạn trái.

6. Thuyền viên bị tai nạn

Thuyền viên bị tai tai nạn Sahibole Abubakar Iqbal là Thủy thủ tập sự trên tàu Tây Sơn 2 từ tháng 7/2018, quốc tịch Ấn Độ, sinh năm 1995, có Giấy chứng nhận Thực tập sinh do Bộ tàu thuyền Ấn Độ cấp ngày 30/6/2017. Thời điểm xảy ra tai nạn, sau khi đóng cửa nhà tời cẩu 3, 4, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal tiếp tục đi đóng cửa vào cabin từ boong chính mạn phải, đã bị ngã từ nắp hầm hàng và rơi xuống sàn hầm hàng số 4.

7. Các thuyền viên khác trên tàu

Ngoài các thuyền viên đang trực ca trên tàu, các thuyền viên khác, sau khi tiến hành dọn hầm hàng vào ngày 06/4/2019 đã về phòng nghỉ từ lúc 17 giờ 30 cùng ngày.

IV. HOÀN CẢNH XẢY RA TAI NẠN VÀ DIỄN BIẾN TAI NẠN

1. Thời gian xảy ra tai nạn

Thời gian xảy ra tai nạn vào lúc 20 giờ 05 phút ngày 06/4/2019 (theo giờ GMT +8).

2. Vị trí xảy ra tai nạn

Tai nạn xảy ra khi tàu đang hành trình ngang qua eo biển Mindoro, gần vị trí có tọa độ 12⁰42.657’ Vĩ độ Bắc, 120⁰12.319’ Kinh độ Đông (theo Hệ trắc địa WGS-84), thuộc vùng biển Phi-líp-pin.

Vị trí xảy ra tai nạn

3. Điều kiện khí tượng, thủy văn

Căn cứ lời khai thuyền viên, thời tiết tại khu vực xảy ra tai nạn như sau:

- Sóng biển cấp 2-3;

- Gió cấp 4;

- Mặt biển êm, không mưa, có ánh sáng trăng mờ.

4. Diễn biến tai nạn

4.1 Căn cứ vào lời khai của thuyền viên tàu Tây Sơn 2

Hồi 19 giờ 00 phút ngày 05/4/2019 giờ địa phương (múi giờ GMT+8), tàu Tây Sơn 2 rời cảng Bacolod, Phi-líp-pin chạy ballast về Hòn Gai, Quảng Ninh, Việt Nam. Thuyền viên trên tàu thực hiện việc rửa hầm hàng từ 08 giờ 00 phút ngày 06/4/2019; Tổ boong được phân công rửa hầm hàng số 1, 2; Tổ máy rửa hầm hàng số 3, 4. Trước khi rửa hầm hàng, Thủy thủ trưởng và các thủy thủ đã cẩu từ mỗi hầm hàng 01 tấm nắp hầm hàng đặt lên boong chính để đưa các dụng cụ xuống vệ sinh hầm hàng. Đến khoảng 17 giờ 00 phút ngày 06/4/2019, thuyền viên dừng rửa hầm hàng để nghỉ, hầm hàng số 2 đã rửa xong nên thuyền viên đóng nắp hầm hàng, các hầm hàng số 1, 3, 4 chưa rửa xong dự kiến để hôm sau tiếp tục làm, nên 01 tấm nắp hầm hàng vẫn để trên mặt boong chính.

Ngày 06/4/2019, khi đến cuối ca trực 16-20, Đại phó đã phát hiện ánh sáng hắt ra từ hai cửa cabin ra boong chính, cửa nhà tời cẩu số 3, 4 ảnh hưởng đến việc quan sát, cảnh giới cho sỹ quan trực ca trên buồng lái. Vì vậy, sau khi Đại phó bàn giao ca cho Phó 3, Đại phó qua phòng Thuỷ thủ trưởng Hà, lệnh cho Thuỷ thủ trưởng đi đóng các cửa trên.

Sau khi nhận lệnh, Thủy thủ trưởng xuống phòng Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal và yêu cầu đi ra ngoài cùng thực hiện nhiệm vụ. Cả 02 thuyền viên đi ra ngoài trên boong chính mạn phải, Thủy thủ trưởng yêu cầu Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal đóng cửa nhà tời số 3, 4 bên phải và quay về đóng cửa vào cabin mạn phải.

Cửa nhà tời cẩu 3, 4 mạn phải

Cửa vào cabin bên mạn phải

Thủy thủ trưởng đi sang đóng cửa bên trái nhà tời số 3, 4, sau đó quay về đóng cửa vào hành lang cabin mạn trái tầng thủy thủ. Khi đóng xong cửa bên trái nhà tời cẩu 3, 4 và đang về tới gần cửa cabin mạn trái thì thủy thủ trưởng nghe thấy có tiếng động mạnh, Thủy thủ trưởng nhìn xung quanh và không thấy thủy thủ tập sự. Nhìn xuống hầm hàng số 4 thủy thủ trưởng phát hiện thấy thủy thủ tập sự đang nằm bất động dưới sàn mặt hầm hàng.

Thủy thủ trưởng thông báo ngay cho thuyền trưởng biết, lúc này vào khoảng 20 giờ 05 phút, Thuyền trưởng đang ngồi trong phòng Bếp trưởng. Ngay lập tức, Thuyền trưởng yêu cầu Phó ba báo động toàn tàu. Thuyền trưởng tập hợp một số thuyền viên mang theo thiết bị y tế xuống hầm hàng số 4 và tiến hành sơ cứu khẩn cấp thuyền viên bị tai nạn.

Khi xuống hầm hàng số 4, Thuyền trưởng và các thuyền viên phát hiện thấy thuyền viên bị tai nạn (Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal) đang trong tình trạng nằm ngửa bất động, trong miệng có dãi, máu, thở gấp, không có chấn thương hở, chỉ có vết xước nhẹ cổ tay; vị trí nằm gần cuối góc hầm hàng số 4 bên phải, đầu hướng cabin, chân hướng về phía mũi tàu. Đại phó và Phó hai tiến hành sơ cứu bằng cách khai thông đường thở, lấy đờm, dãi, cởi cúc áo và chụp mặt nạ thở của bình thở ôxy lên mặt nạn nhân.

Sau đó, Thuyền trưởng lên buồng lái gọi điện về Công ty báo cáo về vụ tai nạn; yêu cầu Phó ba tìm cảng gần nhất để đưa nạn nhân đi cấp cứu. Thuyền trưởng đã gọi điện cho Lực lượng phòng vệ bờ biển Phi-líp-pin để yêu cầu hỗ trợ cấp cứu khẩn cấp nhưng không nhận được phản hồi.

Lúc 20 giờ 12 phút ngày 06/4/2019, Thuyền trưởng đã gọi điện cho Khoa cấp cứu Viện Y học biển Việt Nam nhưng không nhận được trả lời. Lúc 20 giờ 14 phút, bằng điện thoại vệ tinh, Thuyền trưởng liên lạc được với bác sĩ Nguyễn Bảo Nam- thuộc Viện Y học biển Việt Nam để hỗ trợ tư vấn về y tế. Sau khi mô tả về tai nạn, bác sĩ đã hướng dẫn tiêm thuốc trợ tim cho thuyền viên bị nạn. Thuyền trưởng đã gửi điện cho Đại lý hàng hải tại cảng Batangas, Phi-líp-pin do Công ty chỉ định để thông báo về tình trạng thuyền viên và tính chất vụ tai nạn, yêu cầu xuồng cao tốc, bác sĩ, thiết bị y tế đón thuyền viên vào bờ gấp.

 Khoảng 20 giờ 30 phút, Thuyền trưởng lệnh Sỹ quan trực ca tăng tốc độ và chuyển hướng đến cảng Batangas, Phi-líp-pin là cảng gần nhất có thể đưa nạn nhân đi cấp cứu. Lúc này, đội ứng cứu thuyền viên bị tai nạn thông báo cho Thuyền trưởng tình trạng Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal: nhịp thở yếu 15-16 nhịp/phút, không đo được huyết áp, không có mạch đập. Đến khoảng 22 giờ 45, theo dõi thấy nạn nhân ngừng thở, Đại phó trực tiếp ép tim, thổi ngạt để cấp cứu cho nạn nhân, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal thở lại được khoảng 2-3 nhịp rồi lại ngừng thở. Sau đó, Đại phó tiếp tục ép tim và hô hấp nhân tạo nhưng không thấy nạn nhân thở trở lại.

 Đến 22 giờ 50 phút, đội ứng cứu báo Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal không còn thở. Thuyền trưởng xuống kiểm tra lần cuối, xác nhận tình trạng, sau đó lên buồng lái liên lạc với bác sĩ, thông báo tình hình nạn nhân không còn thở, đồng tử giãn. Sau khi đánh giá tình hình, bác sĩ Nam xác nhận thuyền viên đã tử nạn. Thuyền trưởng điện thoại cho Công ty thông báo về việc thuyền viên đã tử nạn, xin chỉ thị của Công ty. Lúc 23 giờ 40, nhận được chỉ thị từ Công ty, thuyền trưởng lệnh cho sỹ quan trực ca chuyển hướng tàu về Hòn Gai, Quảng Ninh.

4.2 Căn cứ văn bản trả lời của Viện Y học biển Việt Nam

Vào khoảng 19 giờ 30 phút ngày 06/4/2019, giờ địa phương (múi giờ GMT +7), Trung tâm “Tư vấn y tế từ xa- Telemedicine” của Viện Y học biển đã nhận được điện thoại yêu cầu tư vấn qua Tele-medicine từ Thuyền trưởng Nguyễn Minh Tú tàu Tây Sơn 2. Thuyền trưởng thông báo trước đó khoảng 20 giờ 30 phút, trên tàu có 01 thuyền viên người Ấn Độ (khoảng hơn 20 tuổi) bị ngã từ trên mặt boong xuống hầm hàng, sơ bộ đánh giá là bị rơi xuống từ độ cao khoảng 10 mét. Theo mô tả của Thuyền trưởng, thời điểm xảy ra tai nạn, thuyền viên bị nạn không bị bất tỉnh nhưng ý thức lơ mơ, hơi thở yếu, không thấy có vết thương chảy máu ở bên ngoài, không rõ tư thế tiếp sàn hầm hàng sau ngã.

Sau khi nghe mô tả của Thuyền trưởng, Bác sĩ đưa ra chuẩn đoán sơ bộ: đây là một trường hợp đa chấn thương rất nặng do ngã từ độ cao khoảng 10 mét xuống hầm hàng, khả năng gãy nhiều xương có thể nguy hiểm đến tính mạng như gãy nhiều xương sườn, xương cột sống, xương chậu, xương đùi, chấn thương sọ não... Ngay lập tức, Bác sĩ hướng dẫn Thuyền trưởng kiểm tra cụ thể tình trạng bệnh nhân (mức độ tỉnh táo, mạch, huyết áp, số xương có khả năng gãy, chấn thương phổi, nguy cơ chảy máu trong, đụng dập não...). Tuy nhiên, trên tàu chỉ có khả năng kiểm tra được trạng thái tỉnh táo của nạn nhân và tần số mạch, huyết áp, không biết cách khám và phát hiện các tổn thương còn lại. Đồng thời Bác sĩ cũng yêu cầu tàu lập tức dùng thuốc giảm đau cho nạn nhân bằng ½ ống Morphine 10mg tiêm bắp (do nhân viên y tế trên tàu không thể lấy được ven của nạn nhân) và dặn dò sẵn sàng hỗ trợ hô hấp nhân tạo khi cần. Tình trạng nạn nhân vào thời điểm đó là trạng thái tinh thần lơ mơ, thở nhanh, nông, mạch lớn hơn 100 lần/phút, huyết áp tâm thu 94mmHg. Bác sĩ tiếp tục hướng dẫn tàu di chuyển nạn nhân thật cẩn thận, đúng kỹ thuật lên ván cứng, cố định bệnh nhân vào ván, kê ván nghiêng lên khoảng 20 độ về phía đầu, theo dõi sát và liên tục các chỉ số mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân. Đồng thời yêu cầu tàu nhanh chóng tìm cách cập cảng gần nhất và yêu cầu trợ giúp từ đất liền để đưa nạn nhân đến bệnh viện trên bờ.

Tuy nhiên sau đó hơn 2 tiếng, vào khoảng 21 giờ 50 phút, kíp trực tiếp tục nhận được điện thoại từ tàu thông báo tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh chóng; hơi thở yếu, huyết áp không đo được, mạch chậm dần, nảy yếu hơn. Nhận định nạn nhân có nguy cơ ngừng tim, Bác sĩ lập tức yêu cầu tàu tiến hành cấp cứu nạn nhân bằng các biện pháp: hạ thấp đầu, cố gắng lấy ven truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch ngay 01 ống Adrenalin và không được thực hiện việc ép tim ngoài lồng ngực vì cho rằng bệnh nhân đã bị chấn thương gãy nhiều xương sườn trước đó. Tuy nhiên thuyền viên trên tàu không lấy được ven bệnh nhân, cũng không biết kỹ thuật tiêm thuốc qua khí quản nên chỉ có thể thực hiện kỹ thuật tiêm bắp. Sau đó khoảng 30 phút, tàu thông báo tình trạng thuyền viên bị nạn: mạch ngừng đập, ngừng thở, đồng tử dãn to cố định, thân nhiệt giảm dần, tay chân lạnh. Bác sĩ chẩn đoán là bệnh nhân đã ngừng tuần hoàn, không có khả năng cấp cứu thành công và thông báo cho tàu tình trạng thuyền viên đã tử vong. Sau đó Bác sĩ tiếp tục hướng dẫn tàu các thao tác, quy trình bảo quản tử thi ở trên tàu trong thời gian chờ đợi. Thời gian kết thúc cuộc điện thoại tư vấn cuối cùng vào khoảng 00 giờ ngày 07/4/2019.

PHẦN II

PHÂN TÍCH

Căn cứ vào các chứng cứ thu thập được trong quá trình điều tra, tai nạn hàng hải làm chết 01 thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2 ngày 06/4/2019 được xác định như sau:

1. Ảnh hưởng yếu tố mệt nhọc

Theo Nghị định số 121/2014/NĐ-CP ngày 24/12/2014 của Chính phủ  quy định chi tiết một số điều của Công ước Lao động hàng hải năm 2006 về chế độ lao động của thuyền viên làm việc trên tàu biển:

- 10 giờ nghỉ ngơi trong 24 giờ liên tục;

- 77 giờ nghỉ ngơi trong 7 ngày liên tục.

Theo Bản ghi số giờ nghỉ ngơi của thuyền viên tập sự Sahibole Abubakar Iqbal trong 07 ngày trước khi xảy ra tai nạn, có thời gian nghỉ 15,85 giờ/ngày, số giờ nghỉ ít nhất trong ngày 05/4/2019 là 15 giờ/ngày. Trong ngày 06/4/2019, thuyền viên trên có tham gia rửa hầm hàng từ 07h30-11h30 và 14h30-17h30. Thời gian làm việc và nghỉ ngơi của Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal phù hợp với quy định tại Nghị định số 121/2014/NĐ-CP.

Qua lời khai của các thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2, trước thời điểm xảy ra tai nạn thuỷ thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal không có biểu hiện mệt nhọc của thuyền viên Sahibole Abubakar Iqbal. 

Do vậy, yếu tố mệt nhọc không ảnh hưởng đến tai nạn làm chết thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2.

2. Thuyền viên sử dụng cồn, chất kích thích

Theo khai báo của thuyền viên trên tàu cho biết, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal là người ăn chay, không sử dụng rượu bia. Trước khi xảy ra tai nạn, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal không sử dụng cồn, chất kích thích.

Căn cứ kết luận giám định trong Bản kết luận giám định hoá pháp số 213/186/241/19/HP ngày 24/4/2019 của Viện Pháp y Quốc gia: Trong mẫu máu và phủ tạng của nạn nhân Sahibole Abubakar Iqbal có tìm thấy Ethanol với hàm lượng 36,85mg/100ml máu (nhỏ hơn giới hạn mức độ 50mg/100ml máu được quy định trong Thông tư số 23/2017/TT-BGTVT ngày 28/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về chức danh, nhiệm vụ theo chức danh của thuyền viên và đăng ký thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam) và không tìm thấy các chất độc khác.

Như vậy, yếu tố cồn, chất kích thích không phải nguyên nhân dẫn đến vụ tai nạn.

3. Tình trạng sức khỏe, tâm lý của thuyền viên

Theo tài liệu y tế và Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên do Bệnh viện Giao thông vận tải thành phố Hồ Chí Minh cấp ngày 10/8/2018, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal có sức khỏe tốt và phù hợp để làm việc trên biển.

Trong suốt quá trình điều tra, thẩm vấn thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2 cho thấy: Trước khi xảy ra tai nạn, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal có sức khỏe tốt, tâm lý bình thường.

Do vậy, tình trạng sức khỏe, tâm thần của Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal không phải là nguyên nhân dẫn đến tai nạn.

4. Huấn luyện làm quen, kinh nghiệm đi biển

Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal đã làm việc trên tàu Tây Sơn 2 chức danh tập sự thủy thủ với thời gian khoảng 8 tháng, đã được huấn luyện làm quen công tác an toàn trên tàu thông qua huấn luyện và thiết lập biên bản cho thuyền viên mới nhận nhiệm vụ (Report for newly assigned crew) theo mẫu VLC-067 thuộc Sổ tay quản lý an toàn của Công ty Vận tải biển Vinalines.

Hàng tháng, Đại phó đều tổ chức các cuộc họp an toàn tàu nhằm đánh giá công việc của thuyền viên trong tháng, đồng thời rút kinh nghiệm, bài học về an toàn lao động khi làm việc trên tàu, chi tiết các cuộc họp đều được ghi chép thông qua biên bản theo mẫu VLC-012 thuộc Sổ tay quản lý an toàn của Công ty Vận tải biển Vinalines.

Như vậy, không có bằng chứng về việc huấn luyện làm quen, kinh nghiệm đi biển đóng góp vào nguyên nhân xảy ra tai nạn.

5. Yếu tố thời tiết

Theo lời khai của thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2, thời điểm xảy ra tai nạn, điều kiện thời tiết biển như sau: sóng biển cấp 2-3, gió cấp 4, mặt biển êm, trời không mưa, tàu không lắc ngang hay lắc dọc.

Như vậy, yếu tố thời tiết không phải là nguyên nhân dẫn đến vụ tai nạn.

6. Tuân thủ quy trình vận hành theo Hệ thống quản lý An toàn, Sức khỏe nghề nghiệp, Môi trường và Chất lượng

Ngày 06/4/2019, thuyền viên tàu Tây Sơn 2 tiến hành việc rửa hầm hàng. Trước khi rửa hầm hàng, các hầm hàng đều mở 01 tấm nắp hầm hàng. Nhưng đến thời điểm dừng rửa hầm hàng, lúc 17 giờ 00 ngày 06/4/2019, thuyền viên tàu Tây Sơn 2 chỉ đóng kín nắp hầm hàng số 2, các nắp hầm hàng số 1, 3, 4  mở 01 tấm nắp hầm hàng.

Nắp hầm hàng số 4 có 08 tấm nắp hầm hàng, thuyền viên đã mở 01 nắp hầm hàng thứ hai (tính từ phía cabin về phía mũi). Việc mở nắp hầm hàng mà không thiết lập các cảnh báo thích hợp để phòng ngừa tai nạn hoặc chỉ dẫn lối đi an toàn trên boong chính cho thuyền viên. Điều này vi phạm quy định 4.5, phần 5 của Hệ thống quản lý An toàn, Sức khỏe nghề nghiệp, Môi trường và Chất lượng được Công ty thiết lập; đồng thời vi phạm Điểm b, Khoản 1, Tiêu chuẩn A4.3: Bảo vệ sức khỏe, an toàn và phòng ngừa tai nạn - Công ước Lao động hàng hải 2006.

Hầm hàng số 4 mở 01 tấm nắp hầm hàng

Tấm nắp hầm hàng đặt trên mặt boong chính mạn trái

Nếu thuyền viên trên tàu được biết, nhận thức đầy đủ những rủi ro đối với sức khỏe, sự an toàn và những biện pháp phòng tránh, thuyền viên sẽ có nhiều khả năng tránh được các rủi ro và đảm bảo an toàn cho bản thân. Quá trình đánh giá rủi ro xác định các mối nguy hiểm trước khi tiến hành công việc, phân tích mức độ rủi ro, xem xét các mối nguy hiểm và đánh giá xem các mối nguy hiểm có được kiểm soát đầy đủ hay không, có tính đến các biện pháp cần áp dụng. Tất cả thuyền viên tham gia vào công việc đều có sự hiểu biết và nhận thức rõ ràng về các mối nguy hiểm và rủi ro liên quan, trước khi tiến hành công việc phải thực hiện một cuộc họp an toàn. Tuy nhiên, Đại phó tàu Tây Sơn 2, chưa thực hiện mẫn cán nhiệm vụ giám sát, không tổ chức họp an toàn trước khi thực hiện hoạt động rửa hầm hàng để tất cả các thuyền viên tham gia nhận biết rủi ro. Như vậy, Đại phó đã không kiểm tra, theo dõi việc thực hiện đúng quy trình an toàn lao động thuộc bộ phận mình phụ trách, điều này đã vi phạm Điểm c, Khoản 1, Điều 5 của Thông tư số 23/2017/TT-BGTVT ngày 28/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về chức danh, nhiệm vụ theo chức danh của thuyền viên và đăng ký thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam.

 Thuyền trưởng tàu Tây Sơn 2 không thực hiện giám sát, đôn đốc, lệnh thuyền viên đóng tất cả các nắp hầm hàng sau khi tạm dừng rửa hầm hàng hoặc yêu cầu thiết lập các cảnh báo thích hợp để phòng ngừa tai nạn lao động. Như vậy, Thuyền trưởng đã không duy trì phù hợp công tác bảo đảm an toàn lao động, điều này đã vi phạm quy định tại Điểm i, Khoản 2 và Điểm h, Khoản 3 thuộc Điều 4, Mục 2 của Thông tư số 23/2017/TT-BGTVT.

Khi Thủy thủ trưởng và Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal nhận nhiệm vụ đi đóng cửa nhà tời cẩu. Thủy thủ trưởng và Thủy thủ tập sự đeo giầy bảo hộ, nhưng không mặc quần áo, mũ bảo hộ. Như vậy, Thủy thủ trưởng và Thủy thủ tập sự đã không tuân thủ quy định về mang các thiết bị bảo hộ cá nhân khi thực hiện công việc. Các yêu cầu về thiết bị bảo hộ lao động tuân thủ theo quy định 4.1: Thiết bị bảo hộ cá nhân của Hệ thống quản lý An toàn, Sức khỏe nghề nghiệp, Môi trường và Chất lượng được Công ty thiết lập.

Ngoài ra, thuyền viên Sahibole Abubakar Iqbal là thủy thủ tập sự, nên khi thực hiện nhiệm vụ phải có người giám sát theo dõi an toàn. Các hành vi không an toàn hoặc sự cố có thể tránh được bằng việc quan sát, nhận diện và can thiệp kịp thời. Trong lúc trời tối, cả hai thuyền viên không mang theo đèn pin, chỉ có ánh sáng hắt ra từ cửa cabin mở ra boong chính. Điều này cho thấy Thủy thủ trưởng chưa đánh giá đầy đủ rủi ro và thực hiện giám sát an toàn cho thuyền viên tập sự, Thủy thủ trưởng đã không thực hiện mẫn cán trong công tác phân công và điều hành công việc của thủy thủ, vi phạm quy định tại Khoản 1, Điều 17 của Thông tư số 23/2017/TT-BGTVT.

Do vậy, việc không tuân thủ đầy đủ theo yêu cầu quy trình vận hành an toàn, công tác giám sát, hành lang bảo vệ hạn chế khu vực khoang hầm hàng mở đã gây ra tình huống mất an toàn, là nguyên nhân gián tiếp gây ra tai nạn trên.

7. Yếu tố bất cẩn của thuyền viên    

Thời điểm Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal bị ngã rơi xuống hầm hàng không có ai chứng kiến, do vậy nguyên nhân bị ngã không thể xác minh chính xác. Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal bị chấn thương rất nặng do ngã từ độ cao khoảng 10 mét xuống hầm hàng. Mặc dù, đã được thuyền viên tàu Tây Sơn 2 hết sức nỗ lực sơ cứu nhưng đã qua đời lúc 22 giờ 50 phút ngày 06/4/2019. Như vậy, tình huống dẫn đến tai nạn có khả năng như sau:

- Thủy thủ tập sự sau khi đóng các cửa tời cẩu 3,4 bên mạn phải đã đi phía trên nắp hầm hàng số 4, quay về đóng cửa vào cabin mạn phải đã không để ý hoặc không biết hầm hàng đang mở nên bất cẩn bước hẫng và rơi xuống sàn hầm hàng;

- Hoặc khi thủy thủ tập sự đi trên nắp hầm hàng số 4 đến vị trí nắp hầm hàng mở, đã trèo lên thành quầy hầm hàng để xuống boong chính mạn phải, do mất thăng bằng, trượt chân bị rơi xuống hầm hàng.

Các nắp hầm hàng được thiết kế sao cho trong mọi trường hợp không cần thiết, bất kỳ ai không được leo lên hoặc nhảy từ nắp hầm hàng xuống boong chính khi nắp hầm hàng đang đóng hoặc mở. Đặc biệt trong tình huống trời tối, tàu đang hành trình và nắp hầm hàng mở một phần, việc đi trên nắp hầm dẫn tới nguy cơ té ngã rất cao.

Mặc dù Hệ thống quản lý An toàn, Sức khỏe nghề nghiệp, Môi trường và Chất lượng (SHEQMS) của Công ty nhấn mạnh công việc an toàn thông qua thông tin, hướng dẫn, phân tích công việc an toàn chung, mỗi thuyền viên vẫn có sự hiểu biết của riêng mình về tình hình công việc cụ thể. Sự khác biệt quan trọng của các cá nhân liên quan đến kinh nghiệm và năng lực, tuổi tác, văn hóa, tính cách… làm cho mỗi người có sự hiểu biết về tình hình khác nhau. Những khác biệt cá nhân này sẽ dẫn đến thực thi công việc đôi khi bỏ qua quy định an toàn, gây ra rủi ro cho chính bản thân mình.

Khi đánh giá tại sao thủy thủ tập sự không đi trên boong chính, mà lại chọn đi trên nắp hầm hàng, có khả năng nạn nhân có ý định tiết kiệm thời gian để đi về đóng cửa vào cabin và trở về phòng nghỉ nhanh nhất. Điều này cho thấy, trước khi tai nạn, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal đã không đánh giá rủi ro để nhận biết đầy đủ hướng di chuyển an toàn.

Trước khi tiến hành công việc, tất cả các thuyền viên cần nghiên cứu kỹ để nhận diện tình huống, phải đánh giá đường di chuyển an toàn, cách thức thực hiện công việc một cách an toàn, hiệu quả nhất. Tuy nhiên, trong một số tình huống, một số người đã không hành động theo quy trình an toàn. Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal trên đường quay về đóng cửa cabin mạn phải đã ngẫu hứng đi phía trên nắp hầm hàng số 4, khu vực tiềm ẩn rủi ro mất an toàn.

Do vậy, việc vi phạm quy tắc an toàn của Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal đã bất cẩn rơi xuống hầm hàng. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến tai nạn tử vong của Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal.

PHẦN III

KẾT LUẬN, KHUYẾN NGHỊ

          1. Kết luận

          Do việc không tuân thủ quy tắc an toàn, Thủy thủ tập sự Sahibole Abubakar Iqbal không đánh giá nguy cơ, không thận trọng khi tự mình di chuyển theo đường đi mất an toàn, đã bất cẩn rơi xuống hầm hàng dẫn tới tử vong là nguyên nhân chính dẫn đến tai nạn.

          Ngoài ra, thuyền viên tàu Tây Sơn 2 chưa tuân thủ triệt để quy trình quản lý an toàn là nguyên nhân gián tiếp gây ra tình huống mất an toàn trên tàu.

          Theo Giấy khám nghiệm chứng nhận tử thi của Trung tâm pháp y - Sở Ytế Quảng Ninh, ngày 12/4/2019, kết quả chẩn đoán nguyên nhân chết: Chấn thương ngực bụng kín, chèn ép tim, chấn thương sọ não.

          2. Bài học kinh nghiệm

Để phòng ngừa tai nạn tương tự, một số bài học được rút ra:

2.1. Đối với thuyền trưởng, thuyền viên làm việc trên tàu Tây Sơn 2

- Phải thực hiện đầy đủ quy trình làm quen, quy trình đánh giá rủi ro nhằm xác định các mối nguy hiểm có thể xảy ra trong công việc, phân tích mức độ rủi ro, xem xét các mối nguy hiểm và đánh giá xem các mối nguy hiểm có được kiểm soát đầy đủ hay không, từ đó giúp thuyền viên nhận thức đầy đủ những rủi ro đối với sức khỏe, sự an toàn và những biện pháp phòng tránh.

- Thiết lập các cảnh báo thích hợp để phòng ngừa tai nạn hoặc chỉ báo lối đi an toàn trên tàu giúp thuyền viên nhận biết những khu vực tiềm ẩn nguy cơ gây mất an toàn.

- Trong khi thực hiện nhiệm vụ trên boong, cần có tối thiểu 02 người để giám sát, hỗ trợ nhau hoàn thành công việc, đặc biệt khi trời tối phải cung cấp đủ ánh sáng tại nơi làm việc.

- Thuyền trưởng, thuyền viên tàu Tây Sơn 2 phải xem xét, giám sát, có biện pháp phòng ngừa tai nạn trước, trong, sau khi rửa hầm hàng.

- Thuyền trưởng và Máy trưởng tàu Tây Sơn 2 tổ chức họp, huấn luyện thuyền viên kiến thức an toàn về các hoạt động trên tàu.

- Tuân thủ đầy đủ quy tắc an toàn, trước khi thực hiện công việc cần tổ chức họp nội bộ nhận diện các mối nguy hiểm tại vị trí làm việc, các vấn đề an toàn cần quan tâm.

2.2. Đối với Công ty Vận tải biển Vinalines

Công ty phải thiết lập ngay một khuyến nghị về an toàn gửi đến toàn bộ đội tàu trong công ty, thông báo đến các thuyền trưởng, sỹ quan và thuyền viên khác về bài học được rút ra sau vụ tai nạn và hướng dẫn thuyền viên về các biện pháp phòng tránh, triển khai thực hiện đánh giá rủi ro. Họp an toàn trước khi tiến hành các công việc có thể là nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến tai nạn đối với thuyền viên làm việc trên tàu.

          3. Khuyến nghị

- Hệ thống quản lý An toàn, Sức khỏe nghề nghiệp, Môi trường và Chất lượng (SHEQMS) của Công ty Vận tải biển Vinalines cần rà soát và thẩm định nội bộ bao gồm cả quy trình, phương pháp làm việc, chỉ dẫn hạn chế tiếp cận hầm hàng (thiết lập dựng rào chắn, lan can... dây hoặc đặt cảnh báo), bất cứ nơi nào chỉ ra môi trường làm việc, tiếp cận không an toàn. Quy trình làm việc cần được bổ sung, bao gồm quy định về đánh giá rủi ro và văn hóa an toàn của Công ty (trong vòng 03 tháng).

- Dựa trên kết quả điều tra vụ tai nạn hàng hải gây tử vong này, báo cáo điều tra tai nạn được phổ biến rộng rãi để góp phần ngăn ngừa xảy ra tai nạn tương tự.

Báo cáo điều tra tai nạn hàng hải làm chết 01 thuyền viên trên tàu Tây Sơn 2 ngày 06/4/2019 được lập thành 05 (năm) bản: 01 (một) bản gửi Cục Hàng hải Việt Nam (để báo cáo); 03 (ba) bản gửi Chủ tàu Tây Sơn 2; và 01 (một) bản lưu tại Cảng vụ Hàng hải Quảng Ninh./.